Регулирование рождаемости в семье

Вопросы планирования семьи и регулирования деторождения являются глубоко личными и одновременно социальными. Для ряда стран с высоким уровнем рождаемости предупреждение нежелательных беременностей приобретает характер острой государственной проблемы. Ведь не случайно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает эту научную проблему одной из ведущих, требующих рационального решения в ближайшее время.

Свобода каждой супружеской пары решать вопрос о количестве детей в семье является неотъемлемым правом человека. Однако возможность воспользоваться этим правом зависит от различных внешних и внутренних факторов, которыми многие управлять полностью не могут. Частые роды или аборты, беременности в возрасте до 18 и старше 35 лет, короткие интервалы между беременностью и прерывание грудного вскармливания в равной степени влияют на здоровье матери и ребенка.

Существуют определенные клинические противопоказания к беременности, при которых планирование семьи играет важную роль в предотвращении дальнейшего развития болезненного состояния.

Если дети рождаются в оптимальное для организма матери время у родителей, которые сознательно стремятся к этому, то это в значительной степени способствует нормальному росту и развитию детей.

Ученые различных специальностей представили убедительные доказательства, что большинство народов мира стремились регулировать деторождение или по крайней мере промежутки между родами в течение целых тысячелетий путем полного воздержания или ограничения половых связей. Периоды воздержания у многих народов были обусловлены религиозными или культурными традициями.

Большое влияние на структуру семьи оказывает государство, регулируя в законодательном порядке возраст вступления в брак, прерывание нежелательной беременности и т. д.

Активные научные исследования, направленные на создание противозачаточных средств и разработку безопасных способов прерывания беременности, а также упрощенных методов стерилизации, начались после второй мировой войны. Актуальными стали вопросы оптимального предохранения женщины от нежелательной беременности при условии сохранения ею репродуктивной функции.

В настоящее время есть различные средства для безвредного предупреждения беременности, но далеко не все используют их грамотно. Об этом свидетельствует значительное преобладание количества абортов над родами.

Эффективность противозачаточных средств определяется различными способами. Самым простым и наиболее распространенным из них является подсчет показателя неудач - количества возникших беременностей на каждые 100 человеко-лет половой жизни - при условии постоянного применения данного противозачаточного средства: например, если у каждых 100 живущих регулярной половой жизнью и предохраняющихся с помощью спринцевания женщин в течение года возникнет 30 беременностей, то показатель неудач равен 30 беременностям на 100 человеко-лет.

К традиционным методам, применяемым с целью регуляции рождаемости, следует отнести прерванное половое сношение, использование механических и химических контрацептивов, воздержание от половой жизни в определенные дни менструального цикла.

Прерванным половое сношение считается в том случае, когда мужчина выводит половой член из влагалища непосредственно перед семяизвержением, что позволяет предупредить попадание спермы во влагалище и таким образом избежать оплодотворения. Несмотря на распространенность этого метода, с научной точки зрения он изучен недостаточно, даже показатель неудач точно не определен. Предполагают, что прерванный половой акт в действительности является более эффективным, чем принято считать, и дает показатель неудач порядка 15-20 беременностей на 100 человеко-лет. Причины неудач заключаются в том, что мужчины поздно прерывают сношение, не говоря уже о том, что некоторые вообще ошибаются в суждении о начале семяизвержения, а ведь именно первые порции спермы содержат самое большое количество сперматозоидов.

Преднамеренное прерывание полового акта непосредственно перед семяизвержением сопряжено с большим эмоциональным напряжением обоих партнеров. Несмотря на всю его простоту, этот метод нельзя рекомендовать как постоянный. Во-первых, прерванный половой акт мешает активному отливу крови от половых органов мужчины; во-вторых, это лишает женщину контакта со спермой, а следовательно, препятствует всасыванию содержащихся в ней биологически активных веществ, положительно воздействующих на женский организм.

Механическим контрацептивом, препятствующим контакту мужской спермы с женской яйцеклеткой, является презерватив, служащий людям на протяжении более четырех веков. Когда-то его изготовляли из ткани, кишок животных, а начиная с XX в. - из вулканизированной резины. В последние годы для производства презервативов применяют высококачественный синтетический каучук, что делает предохранение от беременности более эффективным.

Правильное использование презервативов позволяет снизить количество неудач. Нельзя пользоваться приспособлением, хранящимся более двух лет, так как снижается степень его эластичности и прочности. Обязательно надо проверить, целый ли презерватив. Приспособление следует одевать на эрегированный половой член непосредственно перед половым актом, смазав головку члена и кончик презерватива вазелином. Если после полового акта обнаружится, что презерватив порван, то женщина должна немедленно проспринцеваться раствором, содержащим химическое противозачаточное средство.

Недостатком презерватива является то, что его применение нередко удлиняет половой акт, а при недостаточном увлажнении влагалища вызывает его раздражение из-за трения. И наконец мужской презерватив, как и прерванное сношение, лишает женщину благотворного влияния попадающей в ее половые пути мужской спермы. При использовании мужских презервативов как противозачаточных средств показатель неудач, по данным ВОЗ, колеблется от 2 до 20 беременностей на 100 человеко-лет.

Существуют женские механические контрацептивы - разнообразные колпачки, которые закрывают шейку матки и тем самым препятствуют попаданию в нее сперматозоидов. Наиболее употребляемыми являются алюминиевые и резиновые колпачки: подбор их индивидуален и производится в женских консультациях с учетом особенностей строения влагалища и шейки матки.

Надеваются и снимаются алюминиевые колпачки медицинским персоналом, но после соответствующего обучения это может делать сама женщина. Длительность пребывания колпачков на шейке матки не должна превышать 7 дней. Их можно применять через 2-3 дня после окончания менструации. Колпачками нельзя пользоваться в течение первого месяца после аборта, трех-четырех месяцев после родов, а также при различных заболеваниях шейки матки.

Резиновый колпачок можно использовать неоднократно; вводит его сама женщина. Через 10-12 часов после полового сношения колпачок удаляют с обязательным влагалищным спринцеванием слаборозовым раствором марганцевокислого калия или 1-2%-ным раствором борной кислоты.

Эффективность механических женских контрацептивов повышается при сочетании с химическими спермицидными веществами.

Химические противозачаточные средства (вагинальные спермициды) имеют давнюю историю: уже в Древнем Египте использовали как противозачаточное средство смесь экскрементов крокодила с порошком меди, тампоны из молодых побегов акации и др. В настоящее время химические контрацептивы выпускаются в виде порошков, таблеток, шариков, свечей, кремов, паст, растворов и аэрозолей. Часто влагалищные шарики готовят по рецептам врачей из сперматотоксических веществ, из которых наиболее употребимыми являются борная, молочная, лимонная и никотиновая кислоты.

Для практического применения очень удобны влагалищные шарики и суппозитории, в частности малотоксичный "Контрацептин Т", который вводится во влагалище за 5 минут до полового сношения.

Достаточно эффективны так называемые пенообразующие спермицидные таблетки, среди которых следует выделить никоцептин, галоцептин и лютенурин. Последний обладает спермицидным противогрибковым, антибактериальным действием, поэтому является одним из наиболее часто применяемых химических контрацептивов. Препарат вводят во влагалище за 5-10 минут до половой близости в виде смоченных водой таблеток или вагинальных суппозиториев. Из современных пенообразующих таблеток отметим хиноцептин, отличающийся высокой эффективностью.

В последние годы предпринимаются попытки повысить эффективность химических контрацептивов; перспективным представляется создание пенообразующего аэрозоля, создающего плотное и равномерное распределение спермаготоксического вещества по всему влагалищу. Исследователи сообщают, что число неудач (5 беременностей на 100 человеко-лет) является довольно обнадеживающим.

К химическим контрацептивам следует отнести спринцевания растворами различных химических веществ, которые проводятся непосредственно после полового акта. Рекомендуется использовать не менее 1 л раствора, который готовят из теплой кипяченой воды, добавляя, например, 1 столовую ложку уксуса, 1 чайную ложку 5 %-ного раствора марганцевокислого калия или 2 чайные ложки сухой борной кислоты. Спринцевание производят из кружки Эсмарха, подвешенной до 1,5 м над уровнем влагалища; наконечник надо вводить во влагалище на глубину 5-7 см и совершать им круговые движения. Эффективность спринцевания невелика, ибо число неудач - 20-30 беременностей на 100 человеко-лет.

Предупредить беременность можно временным воздержанием от половой жизни в определенные периоды, в которые женщина наиболее предрасположена к оплодотворению. Этот период у каждой женщины индивидуален и зависит от ее менструального цикла. Он определяется колебаниями сроков овуляции (в пределах 5 дней), продолжительностью жизни зрелой яйцеклетки (до 24 часов) и оплодотворяющей способностью сперматозоидов (до 48 часов). Исходя из этих данных, женщина может забеременеть в течение 8 дней менструального периода, поэтому для предупреждения беременности необходимо в указанное время полностью воздерживаться от половой жизни. Такой метод предохранения от беременности называют циклическим, или физиологическим, так как он не нарушает психофизиологии полового акта. При соблюдении всех перечисленных ниже правил физиологический метод контрацепции можно считать достаточно эффективным, так как он дает показатель неудач порядка 15 беременностей на 100 человеко-лет.

Для облегчения пользования циклическим методом предупреждения беременности предложены специальные таблицы, одну из которых мы приводим ниже (табл. 3). При пользовании таблицей необходимо помнить, что овуляция может произойти раньше или позже указанного в ней срока. Для получения данных о своем менструальном цикле женщина должна вести менструальный календарь на протяжении последнего года (табл. 4).

При регулярном менструальном цикле сведения о первом и последнем дне так называемого "опасного периода", то есть периода полного воздержания от половой жизни во избежание наступления беременности, берутся в одной строке. При нерегулярном менструальном цикле 1-й день "опасного периода" определяется по наиболее короткому циклу, а последний день - по продолжительности самого длительного цикла в истекшем году. Например, если у женщины наиболее короткий менструальный цикл в прошедшем году продолжался 26 дней, а самый длительный - 30 дней, то "опасный период" будет от 8-го до 19-го дня каждого цикла, считая от 1-го дня прошедшей менструации.

(Примечание: Наиболее короткий цикл - 26. Наиболее длительный цикл - 30 дней,)

Для определения "опасного периода" рекомендуется пользоваться также следующими формулами. При регулярном менструальном цикле из числа дней в цикле вычитают 18 (это 1-й день "опасного периода") и 11 (это последний день "опасного периода"). Например, у женщин с регулярным 26-дневным циклом "опасный период" продолжается от 8-го до IS-го дня (включительно). При нерегулярном менструальном цикле из числа наиболее короткого цикла вычитают 18 (1-й день "опасного периода"), а из самого длительного - 11 (последний день "опасного периода"). Так, у женщины наиболее короткий менструальный цикл в прошедшем году составляет 24 дня, а самый длительный - 29 дней; "опасный период" продолжается от 6-го до 18-го дня (включительно).

Календарный метод прост и удобен, но он имеет ряд недостатков. В частности, он неприемлем при очень коротком (менее 20 дней) и очень рискован при нерегулярном менструальном цикле. Его также нельзя рекомендовать женщинам, которым беременность строго противопоказана.

Рис. 3. Определение периодов плодовитости и бесплодия календарным методом (Фиялковски, 1976)

Более точным циклическим методом является температурный, базирующийся на измерениях так называемой базальной (ректальной) температуры, довольно точно отражающей гормональную функцию яичников. Температуру измеряют в прямой кишке ежедневно, утром после сна в одно и то же время, лежа в постели, одним и тем же медицинским термометром. По полученным данным вычерчивается температурная кривая, которая при нормальном менструальном цикле имеет характерный вид. В типичных случаях в первую половину цикла ректальная температура колеблется в пределах 36,1 - 36,8 °С и только в середине цикла, через 24-48 часов после совершившейся овуляции, происходит скачкообразное повышение ее на 0,6-0,8 °С, удерживаясь на таком уровне до наступления менструации.

Поскольку температурный скачок происходит не позже 48 часов после совершившейся овуляции, а жизнеспособность зрелой яйцеклетки равна 24 часам, то период постовуляционного бесплодия начинается после 3-го дня повышенной температуры.

Наряду с достоверным периодом постовуляционного бесплодия можно определить и вероятный период предовуляционного бесплодия. Для этого используют не менее 12 температурных графиков. За точку приложения берут самый ранний первый день скачка температуры и отнимают 6. Оставшиеся дни образуют предовуляционный (постменструальный) период бесплодия, в котором также можно жить половой жизнью без предохранения. При скрупулезном применении этот метод полностью физиологичен и дает прекрасные результаты.

Рис. 4. Шкала зачатий по Holt (Фиялковски, 1976)

К методу контрацепции можно отнести практикуемое рядом женщин длительное кормление ребенка грудью, во время которого может не быть менструации. Лактация (отделение молока молочной железой) вызывает торможение циклического выделения гормонов гипофизом, в результате чего в яичниках не могут созревать яйцеклетки и наступать овуляция. Однако у многих кормящих женщин процесс овуляции не всегда полностью подавлен, поэтому возможно наступление беременности. У кормящей после родов матери не наблюдается менструаций, и поэтому она считает, что неспособна забеременеть и не применяет никаких противозачаточных мер. Продолжающаяся аменорея (отсутствие менструаций) скрывает развивающуюся беременность, и ее замечают поздно - по увеличению размеров живота или шевелению плода. Такую беременность уже нельзя прервать, так как аборт можно производить до 12 недель развития плода.

Предупреждение беременности гормональными средствами основано на подавлении процесса созревания яйцеклетки (овуляции), механизм которого был раскрыт советским физиологом M. М. Завадовским в 1939 г. Вскоре после этого появились сообщения об успешной блокаде овуляции у женщин двумя группами гормональных средств - препаратами женских половых гормонов (эстрогенов) и гормоном желтого тела (прогестероном). На основе этих исследований разработана теория гормональной контрацепции. Последующие исследования направлены на поиск противозачаточных гормональных средств, обладающих высокой эффективностью при минимальном побочном влиянии на женский организм.

В настоящее время созданы синтетические комбинированные гормональные препараты из аналогов эстрогенов и прогестерона, которые практически в 100 % случаях дают положительные результаты при максимальном отрицательном воздействии на другие органы и системы. Эффективность современных противозачаточных гормональных препаратов обусловила их популярность: по данным ВОЗ, этим способом контрацепции сейчас пользуется более 80 млн. женщин.

Рис 5. Определение третьего для температурного повышения (Фиялковски, 1976)

Гормональные противозачаточные препараты применяются не только для предупреждения беременности, но и для лечения гинекологических (расстройства менструального цикла, дисфункциональные маточные кровотечения, гормональное бесплодие и др.) и некоторых биологических, кожных и других заболеваний. При высокой эффективности и хорошей переносимости длительность приема этих средств может составлять от 6 до 12 месяцев.

Абсолютные и относительные противопоказания к применению гормональных контрацептивов, а также возможность побочного действия требуют известной осторожности и предусмотрительности при их назначении, что, естественно, является компетенцией врача.

Гормональным препаратам отдают предпочтение при выборе метода контрацепции для женщин, которым противопоказаны внутриматочные средства. А при различных сосудистых заболеваниях, опухолях, коронарной и мозговой сосудистой недостаточности, заболеваниях крови, печени, почек, эндокринных, психических и некоторых неврологических болезнях, беременности, кормлении грудью и пр. гормональные препараты абсолютно противопоказаны. Нежелательно их применение курящими женщинами, а также теми, у кого раньше ненормально протекали беременность и роды.

При длительном приеме препаратов необходимо регулярно посещать врача: ежеквартально в первом полугодии, а затем - каждые 6 месяцев. Четкое соблюдение всех рекомендаций врача будет гарантировать надежную контрацепцию и отсутствие заметных побочных реакций на организм.

Арсенал гормональных противозачаточных средств насчитывает уже сотни различных препаратов. Чаще всего они имеют вид таблеток; реже их вводят внутримышечно или они входят в состав различных внутриматочных средств, вагинальных колец и внутришеечных устройств.

Схема употребления гормональных таблеток обусловлена их видом и составом. Так, комбинированные препараты, состоящие из эстрогенного и прогестагенного компонентов (бисекурин, овидон, ригевидон и др.), рекомендуется принимать ежедневно, начиная с 5-го дня от начала менструации в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Как правило, через 2-3 дня после приема последней таблетки начинается менструация. После перерыва, независимо от того, закончилась менструация или нет, необходимо придерживаться той же схемы (по одной таблетке ежедневно в течение 21 дня). В зависимости от индивидуальных особенностей женщине могут быть назначены и другие схемы приема: по 22 дня с 6-дневным перерывом или по 23 дня с 5-дневным перерывом.

Первая схема применима и для наиболее современных комбинированных "двухфазных" и даже "трехфазных" контрацептивов. Они состоят соответственно из двух или трех упаковок таблеток, содержащих очень низкие дозы эстрогенов, что практически исключает их отрицательное влияние на слизистую оболочку матки. Таблетки этого типа также принимают 21 день: первые 11 дней пользуются таблетками первой упаковки, а следующие 10 дней - второй.

В последние годы созданы одногормональные противозачаточные средства, которые содержат минимальные дозы прогестагенов. В них отсутствуют эстрогенные компоненты, обусловливающие побочные эффекты. Наиболее популярным препаратом этой группы является континуин, который - в отличие от комбинированных таблеток - надо принимать непрерывно с первого дня менструации ежедневно по одной таблетке весь период, когда необходимо предохраняться от беременности. Интервалы между приемом таблеток не должны превышать 24 часа.

В настоящее время разработана так называемая постконтальная контрацепция - однократный прием противозачаточного средства (постинора) непосредственно после полового акта. Такое предупреждение беременности является наиболее разумным для женщин, редко живущих половой жизнью. В случае повторных совокуплений вторую таблетку следует принимать через три часа после первой. Препарат не рекомендуется принимать более 4-5 раз в месяц: у некоторых женщин могут наблюдаться побочные явления (тошнота, кровотечения), поэтому его следует употреблять лишь по рекомендации врача.

Познакомим с еще одним видом контрацептивов - внутриматочными средствами (ВМС). ВОЗ констатитует, что их применение приводит к постепенному снижению числа абортов и уменьшению заболеваемости женских половых органов. В 1964 г. в США научно-практическая конференция по ВМС признала их наиболее перспективным противозачаточным средством.

Впервые своеобразные ВМС использовали африканские племена кочевников, которые вводили мелкие камешки в матку верблюдиц, чтобы предотвратить у них беременность во время длительных переходов в пустыне. Предполагают, что подобные средства были известны в Древней Греции.

В настоящее время ВМС пользуются десятки миллионов женщин. По данным ВОЗ, показатель противозачаточной активности различных моделей ВМС достаточно высок и уступает лишь гормональным таблеткам - 2-3 беременности на 100 человеко-лет. Следует отметить, что показатель неудач в течение второго года использования ВМС ниже, чем в первом, а в третьем ниже, чем во втором.

Существует множество моделей ВМС разной формы и степени жесткости. Они имеют толщину 1-2 мм, что обеспечивает довольно полное и в то же время не очень тесное заполнение полости матки. У всех ВМС расширенная верхняя часть, располагающаяся на дне матки, и суженная нижняя, находящаяся над областью канала шейки матки. К устройству прикреплена лавсановая или капроновая нить длиной до 4 см, конец которой выходит за пределы шейки матки и свободно свисает во влагалище. По этой нити женщина может контролировать правильность местонахождения введенного в матку ВМС.

Изготовляют ВМС из упругоэластичных, легко вытягивающихся в прямую нить материалов, позволяющих придавать им необходимую форму, свободно и безболезненно вводить в полость матки.

ВМС вводят в первые дни после окончания менструации. За два дня до их введения женщине рекомендуется применять обезболивающие свечи с белладонной или анестезином. У рожавших женщин само введение контрацептива безболезненно, у нерожавших требует расширения канала шейки матки! После введения ВМС матка в ответ на попадание инородного тела обязательно реагирует сокращениями, что проявляется ноющими болями внизу живота и незначительными сукровичными выделениями.

Если эти явления сильно выражены, можно использовать обезболивающие свечи. Как правило, боль ощущается 7-10 дней, реже - в течение 1-2 менструальных циклов.

Примерно у 5-7 % женщин, несмотря на малый объем контрацептива, матка начинает так сильно сокращаться, что выталкивает его наружу. Обычно это происходит в первые дни после введения устройства или при первой менструации. Поэтому в первые месяцы после введения контрацептива женщина должна проходить обследование у врача.

Механизм действия ВМС такой. Происходит ускорение прохождения яйцеклетки по маточным трубам, что не дает возможности слизистой оболочке матки подготовиться к приживлению оплодотворенной яйцеклетки и закреплению для дальнейшего развития зародыша.

Когда женщина решает забеременеть, то ВМС извлекают перед очередной менструацией и в течение 2-3 менструальных циклов рекомендуют использовать другие противозачаточные средства, после чего можно вести половую жизнь без предохранения. Частота наступления беременности, ее течение и последующие роды не отличаются от таковых у женщин, не предохранявшихся от беременности.

Оптимальным сроком непрерывного пребывания контрацептива в матке считают 3 года, хотя в ряде случаев допускается и 5 лет. После извлечения ВМС следует сделать 2-3 месяца перерыва. Затем можно ввести новый контрацептив.

Прерывание беременности остается еще весьма распространенным средством контроля за рождаемостью, что, по-видимому, связано с недостаточной эффективностью и широтой использования противозачаточных средств. Оправданность прерывания беременности издавна вызывала споры. Было время, когда аборты считались преступлением, запрещались законом. Разрешение медицинских абортов направлено на сохранение здоровья женщин, которые по ряду серьезных причин вынуждены прерывать беременность.

Следует помнить: аборт, особенно первый, может привести к бесплодию даже в том случае, когда сделан опытным врачом и при соблюдении всех правил. Прерывание беременности нарушает физиологические процессы, отрицательно сказывается на деятельности всех органов и в первую очередь - нервной и эндокринной систем. У многих женщин после аборта нарушается деятельность половых желез, что проявляется расстройством менструальной и половой функций. Аборт чреват занесением инфекции и развитием воспалительных процессов в половых органах. После аборта беременность и роды зачастую протекают с осложнениями, угрожающими жизни матери и ребенка, чаще наблюдаются самопроизвольные аборты, преждевременные роды, кровотечения и т. д. Поэтому первый аборт является достаточно опасным, и с этим фактом следует считаться.

Безусловно опасны так называемые подпольные аборты, которые, как правило, делают несведущие люди. Их жертвами часто становятся женщины со сроком беременности больше трех месяцев. В такой срок оправдано прерывание беременности лишь в случае, когда сохранение ее угрожает жизни или здоровью женщины.

Предупреждение зачатия с помощью хирургического вмешательства возможно как у мужчин, так и у женщин. Стерилизация мужчин практикуется на протяжении многих лет за рубежом (наиболее широко в странах с высокой рождаемостью - Индия, Китай и др.). Методы мужской стерилизации предусматривают нарушение проходимости семявыводящих протоков, по которым зрелые сперматозоиды следуют из придатков яичек в мочеиспускательный канал путем их перевязки и пересечения.

Стерилизация женщин требует перевязки обеих маточных труб, расположенных глубоко в области таза и менее доступных, чем семявыводящие протоки мужчины. Это тяжелая и сложная операция, и в настоящее время она проводится лишь по медицинским показаниям.

Итак, регулировать рождаемость в семье можно различными способами. Основная задача большинства из них - сохранить здоровье человека.